Falando um pouco sobre evidência científica como base para a prática clínica.
Publicado em : 17/05/2017
Em filosofia, o Inglês John Locke foi o primeiro a formular a doutrina do empirismo pela qual o conhecimento deriva das experiências e sensações de um indivíduo. Segundo essa doutrina a experiência seria responsável pelo valor, pela origem e pelos limites do conhecimento. Assim, poder-se-ia dizer que ao simplesmente experimentar, o profissional estaria seguindo essa filosofia em sua prática clínica. Ou, em outras palavras, se afastando da base científica que é dependente de conteúdo teórico.
Profissionais um pouco menos destemidos acabam, muitas vezes, não experimentando por si próprios. Mas, podem se afastar da base científica ao atuarem conforme a opinião de supostos experts em um dado assunto. Erroneamente uma pessoa que sabe um pouco mais de um assunto que não se sabe quase nada, por vezes, é designada como expert. Vejam, entretanto que a pirâmide de evidência (figura 1) indica que a opinião de um expert tem o mesmo valor que um relato de caso clínico. No contexto da ciência só poderia ser considerado um expert uma pessoa que estudou, praticou, pesquisou e discutiu profundamente sobre um tema. E, mesmo assim o que teria maior valor seriam os seus achados ao longo dos anos e a interpretação dos mesmos e não sua simples opinião. Por isso, na prática clínica nos tópicos etiologia, diagnóstico, prognóstico e tratamento deve-se sempre buscar a informação partindo do topo em direção à base da pirâmide. Afinal, quanto mais próximo do topo da pirâmide estiver a informação menor a chance de erro, maior a qualidade e a força da evidência científica. E, com base nessa evidência sua prática clínica passa a ter resultados mais previsíveis, uma melhor relação custo-benefício além de um maior respaldo legal. É assim que a ciência é colocada em prática!
Aonde fica então a opinião ou observação do clínico? Elas fornecem questões que devem ser investigadas através de diversos estudos. Após sua conclusão, os resultados desses estudos serão compilados nas chamadas revisões sistemáticas com meta-análise que irão guiar a prática diária. Ou seja, a opinião e/ou observação clínicas têm papel central na roda do conhecimento. Mas, se engana aquele que ao encontrar um ou poucos artigos com resultados à elas acredita que há evidência científica para sustentar sua opinião ou conduta. Isso ainda não atende totalmente ao conceito atual que coloca no topo da pirâmide revisões sistemáticas que reuniram ensaios clínicos randomizados. Alguns já devem estar se perguntando, as revisões sistemáticas são passíveis de erro? Sim. Precisam ser detalhadamente interpretadas? Sim. Dependem da qualidade de cada pesquisa isoladamente? Sim. São perfeitas? Não. Mas, sem dúvidas, estão atreladas a uma grande evolução na prática clínica. A história recente nos mostra que grandes erros ocorreram quando associações de saúde pautaram suas recomendações em informações derivadas da base da pirâmide. Todos se lembram da ampla recomendação de reposição hormonal para mulheres na menopausa. Estudos randomizados controlados conduzidos após as a recomendação maciça não apenas falharam em demonstrar benefícios, como também observaram aumento de problemas cardíacos associados à reposição. Infelizmente, muitos óbitos ocorreram em várias partes do mundo.
A odontologia baseada em evidência integra a experiência profissional, as necessidades e preferências dos pacientes e a evidência mais atual e clinicamente relevante. Esses três fatores são o alicerce do processo de tomada de decisão para a atenção em saúde. Não seria justo falar que a leitura de uma revisão sistemática meta-analítica seja fácil. Tampouco, seria justo omitir que esses artigos estão cada vez mais acessíveis à população. Então sua interpretação não é opcional e sim fundamental!
Antes de se fecharem ou criticarem duramente tais preceitos reflitam sobre o fato deles terem sido criados visando o bem estar e a da saúde de nossos pacientes. Adicionalmente, faça um teste prático. Pense em um fator etiológico ou um método diagnóstico qualquer e busque o nível de evidência disponível. Caso haja evidência que possibilite a recomendação clínica você estará na posição certa para iniciar o processo de aprendizagem (figura 2). Afinal, ouvir ou ler sobre um tema é apenas o primeiro passo. Diferentemente, se busca te levar a um grande vazio a jornada a ser cumprida será ainda maior e mobilizará clínicos e pesquisadores. E, lembre-se falta de evidência não é o mesmo que evidência desfavorável. Por exemplo, revisões sistemáticas recentes não têm conseguido provar benefícios associados ao uso de fio dental. Assim, pode não haver evidência para recomendá-lo mas, não existe evidência de que ele cause qualquer malefício e que deva portanto, não ser recomendado.
Figura 1 – Níveis de evidência científica segundo o tipo de estudo
Figura 2 – Processo de aprendizagem em adultos
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